Bài giảng về lạc nội mạc tử cung

Trong y văn cho thấy lạc nội mạc tử cung gặp ở 30-40 tuổi. Trong nghiên cứu hội lạc nội mạc tử cung cho thấy lạc nội mạc tử cung gặp ở hơn 50% ở phụ nữ 20-40 tuối. Lạc nội mạc tử cung ở cô gái trẻ hiếm gặp, thường thấy ở trẻ có dị dạng sinh dục (bất thường eo tử cung, tử cung đôi) Dưới đây là bài giảng về  lạc nội mạc tử cung.

Định nghĩa: lạc nội mạc tử cung là gì?

Lạc nội mạc tử cung là gì? Lạc nội mạc tử cung là trường hợp khi có mặt tổ chức tuyến, đệm hay tổ chức giống nội mạc tử cung ở ngoài buồng tử cung.

Hình ảnh lạc nội mạc tử cung rất đa dạng. Có thể ở trong phúc mạc hay ngoài phúc mạc. Tổ chức lạc nội mạc tử cung chịu ảnh hưởng của nội tiêt sinh dục như niêm mạc tử cung bình thường trong vòng kinh và trong giai đoạn hoạt động sinh dục của người phụ nữ.

Bệnh thường được chẩn đoán qua soi ổ bụng, đôi khi có dựa vào một vài rối loạn cơ năng. Bệnh lạc nội mạc tử cung có liên quan với vô sinh hay không vẫn còn chưa được khẳng định khi lạc nội mạc tử cung ở dạng ẩn. Bệnh lành tính, tốn thương ác tính rất hiếm. Bệnh liên quan đến nội tiết nên gây mạn kinh là một phương pháp điều trị sinh lý. Dùng liệu pháp hormon thay thế có thế làm bệnh tiến triển.

Lạc nội mạc tử cung gặp nhiều ở phụ nữ tuổi hoạt động sinh dục. Trong y văn cho thấy  bệnh lạc nội mạc tử cung gặp ở 30-40 tuổi. Trong nghiên cứu hội  bệnh lạc nội mạc tử cung cho thấy bệnh lạc nội mạc tử cung gặp ở hơn 50% ở phụ nữ 20-40 tuối. Bệnh lạc nội mạc tử cung ở cô gái trẻ hiếm gặp, thường thấy ở trẻ có dị dạng sinh dục (bất thường eo tử cung, tử cung đôi).

Sau mãn kinh theo nguyên tắc chung, những ổ lạc nội mạc tử cung ngừng hoạt động và biến mất. Đôi khi nó còn tồn tại ở phụ nữ béo phì (tác dụng estrogen vẫn còn bởi androstenediol chuyến thành estron tại mô mỡ). Ô lạc nội mạc tử cung có thế hoạt động lại do điều trị hormon thay thế.

Khi kích thích phóng noãn trong thụ tinh ống nghiệm cũng kích thích ổ lạc nội mạc tử cung hoạt động. Lạc nội mạc tử cung hay gặp ở phụ nữ da trắng. Ngược lại Majmuda thấy những ố lạc nội mạc tử cung ở eo vòi trứng gặp nhiều hơn ở phụ nữ da đen. Tại Việt Nam và Nhật nhiều nghiên cứu đang tiến hành cho thấy tỉ lệ bệnh này khá cao. Lạc nội mạc tử cung hay gặp ở nhóm người có đời sống kinh tế cao.

Simpson và cộng sự thấy tỉ lệ bệnh tăng cao ở phụ nữ có tiền sử gia đình (tăng 6 lần ở bệnh nhân có mẹ bị bệnh) và bệnh nặng nếu có người bà con gần (1 thế hệ) cũng mắc bệnh này. Lamb nghĩ rằng thói quen của gia đình giải thích sự khác nhau này, đặc biệt là yếu tố di truyền. Chưa có một nghiên cứu nói lên mối liên quan hệ thống HLA (Human Leucocyte Antigen) với bệnh này.

Tiền sử ngoại khoa

Hay gặp bệnh lạc nội mạc tử cung ở phụ nữ có tiền sử phẫu thuật phụ khoa và sản khoa (nạo, cắt tử cung, bảo tồn buồng trứng, mổ lấy thai, cắt khâu tầng sinh môn...).

Thuyết phân tán và cấy ghép: Phân tán bởi vòi trứng, tế bào người mẹ sống được trong dịch kinh nguyệt và cấy ghép thưa phát giải thích những trường hợp lạc nội mạc tử cung ở tiêu khung (thuyết cấy ghép của Sampson...).

Theo Dizerega và cộng sự, tế bào nội mạc có khả năng cấy ghép trong thực nghiệm, đáp ứng vói kích thích hormon, trong tiền phòng của mắt, trong mô mỡ hay trong phúc mạc.

Theo Bartosik và cộng sự, dịch ổ bụng có chứa tế bào nội mạc sống và các mảnh mô nội mạc đặc biệt khi vòi trứng thông. Trong 76% trường hợp lạc nội mạc tử cung tìm thấy các mảnh này và chỉ có 46% ở những người không lạc nội mạc tử cung.

Theo Jenkins, phân bố giải phẫu những mảnh ghép lạc nội mạc tử cung trong tiểu khung liên quan với loa vòi trứng và dịch trong ổ bụng. Các cơ quan trong tiểu khung gần với loa vòi trứng, có dịch 0 bụng thường xuyên có 0 lạc nội mạc tử cung hơn các cấu trúc hay di động.

Theo Metzger, sự phân bố các ổ lạc nội mạc tử cung liên quan đến khả năng tiếp nhận các mô (đặc biệt phúc mạc và bề mặt buồng trứng) là nơi có hormon và nhiều mạch máu.

Sự phân tán có thể theo đường khác: Đường bạch mạch cho phép giải thích ổ lạc nội mạc tử cung tại rốn hay hạch. Đường mạch có ổ lạc nội mạc tử cung tại phổi, não, cơ, da... Phân tán do bác sĩ giải thích ổ lạc nội mạc tử cung tại sẹo mổ phụ và sản (sẹo thành bụng, sẹo tầng sinh môn).

Thuyết bào thai

Thuyết này cho rằng các tế bào phôi thai như di tích ống Wolff hay đặc biệt ống Muller tạo nên (Pick Von Recklinghausen 1896 và Russel 1899). Gần đây Batt đã nói đến thuyết này giải thích các túi phúc mạc và tổn thương Lạc nội mạc tử cung ở phần sau tiếu khung có thể có hình thái bẩm sinh...

Yếu tố thuận lợi: Nhiều yếu tố thuận lợi cho bệnh lạc nội mạc tử cung: trào ngUỢc máu kinh, trạng thái hormon, yếu tố miễn dịch.

Trào ngược máu kinh: Các mảnh niêm mạc phân tán trong ổ bụng. Sự trào ngược xảy ra ở 76-90% phụ nữ trong kỳ kinh. Trong nghiên cứu của Liu và cộng sự trong 32 phụ nữ có  bệnh lạc nội mạc tử cung tiêu khung, 31 người có hiện tượng trào ngược. Ayerst nhận thây có sự giảm trương lực tương đối của tô chức liên kết tử cung vòi trứng ở phụ nữ lạc nội mạc tử cung. Tất cả cản trở máu kinh ra âm đạo gây trào ngược máu kinh được coi là yêu tô thuận lợi lạc nội mạc tử cung như trong trường hợp dị dạng bâm sinh giải thích được những trường hợp lạc nội mạc tử cung tuổi trẻ, trường hợp dị dạng gây tắc, lạc nội mạc tử cung trong trường hợp chít hẹp cô tử cung măc phải. Theo Cramer máu kinh càng nhiều càng gây tăng nguy cơ lạc nội mạc tử cung; ông đã chứng minh yếu tố thuận lợi khi kỳ kinh đầu tiên trước 11 tuổi, vòng kinh ngắn hơn 27 ngày, ngày thấy kinh dài hơn 8 ngày.

Dụng cụ tử cung: Gây cường kinh và kinh dài, dễ gây lạc nội mạc tử cung.

Hormon sinh dục

Yếu tố thuận lợi. Những nghiên cứu hướng về tác dụng tốt của thuốc tránh thai kết hợp không đưa ra được những nhận xét chính xác. Chưa chứng minh được tác dụng bảo vệ của progesteron. Tuy nhiên, đã biết được tác dụng của antigonadotropes (danazol), chất giống LH, hormon giải phóng đối với ổ lạc nội mạc tử cung và sự tái phát khi ngừng thuốc, tái phát nhanh hay chậm tuỳ theo thuốc dùng. Hội chứng LUF (nang noãn hoàng thể hoá, không vỡ nang và phóng noãn) được coi là yếu tố thuận lợi tạo lạc nội mạc tử cung. Brosen và Donnez đã chứng minh khi có hội chứng LUF giảm nồng độ progesteron và 17 beta estra- diol dịch ổ bụng trong pha hoàng thể sớm, điều đó dễ làm cho lạc nội mạc tử cung phát triển do thay đổi môi trường nội tiết.

Sự phụ thuộc của các tổn thương lạc nội mạc tử cung vào hormon: hormon sinh dục là những "điều phối viên chủ yếu" của sự tăng trưởng và hoạt động của các tốn thương lạc nội mạc tử cung. Trên những tổn thương lạc nội mạc tử cung có nhiều thụ thế của estradiol, progesteron và androgen. Estradiol là hormon chủ đạo trong việc phát sinh và tăng trưởng của tốn thương lạc nội mạc tử cung:

Ít thấy lạc nội mạc tử cung trước tuổi dậy thì.

Mãn kinh dù do phẫu thuật hay tự nhiên đều làm cho tổn thương lạc nội mạc tử cung teo đi.

Hiếm trường hợp lạc nội mạc tử cung mối xảy ra sau khi mãn kinh trừ khi có sử dụng estrogen thay thế nội tiết buồng trứng.

Estrogen phối hợp progesteron không làm giảm mà lại tăng thêm khả năng phát triển của tổn thương lạc nội mạc tử cung.

Yếu tố miễn dịch

Nhiều tác giả cho rằng lạc nội mạc tử cung liên quan với những bât thường hệ thống miến dịch. Weed và Arguembourg mô tả lần đầu tiên vào năm 1980 những sai lạc miễn dịch thể dịch, những mảnh IgG và C3 phức hợp phát hiện bởi miễn dịch huỳnh quang ở tại niêm mạc tử cung chứng minh có phản ứng kháng nguyên, kháng thể liên quan với ổ lạc nội mạc tử cung. Theo các tác giả này, những protein được giải phóng bởi niêm mạc tử cung trong khi hành kinh có thể là yếu tố đầu tiên kích thích hệ thống miễn dịch trong khi những mảnh tương đương niêm mạc tử cung không miễn dịch vì thoát ra ngay khi hành kinh. Phản ứng tự miễn tạo nên phản ứng viêm mãn tại niêm mạc gây ra vô sinh.

Dường như cũng có bất thường đáp ứng miễn dịch tế bào. Dmowski và cộng sự nhận thấy có giảm lympho T ở người có lạc nội mạc tử cung. Lạc nội mạc tử cung cần được xem như là một bệnh tự miễn, nhưng có sự thiếu hụt miễn dịch tại chỗ.

Theo Wang lạc nội mạc tử cung liên quan đến khả năng chế tiết những cytokines (đặc biệt là interleukin IL6), hoặc nó không được hưởng những kích thích cần thiết, hoặc sản xuất ra những chất ức chế tăng sinh... Cuối cùng có sự bất thường đại thực bào tại dịch ổ bụng.

Giải phẫu bệnh

Bệnh Lạc nội mạc tử cung chỉ được chẩn đoán khi thấy niêm mạc tử cung gồm tổ chức tuyến và lớp đệm ở vị trí ngoài buồng tử cung.

Triệu chứng bệnh lạc nội mạc tử cung

Không có triệu chứng bệnh lạc nội mạc tử cung không có đặc trưng. Đa số khám thấy bình thường.

Đặt mỏ vịt đôi khi cho thấy lạc nội mạc tử cung tại cổ tử cung có các u màu vàng hay xanh, hay lạc nội mạc tử cung ở túi cùng Douglas dưới dạng nang chứa dịch xanh đen.

Thăm âm đạo và trực tràng đôi khi thấy tử cung đỏ sâu, ít di động, khi di động tử cung đau, đôi khi một khối ở dây chằng tử cung cùng, cảm giác thâm nhiễm vách trực tràng âm đạo.

Nếu lạc nội mạc tử cung buồng trứng có thể sờ thấy khối buồng trứng to.

Ngoại lệ thấy lạc nội mạc tử cung tại sẹo mổ thành bụng hay chỗ cắt khâu tầng sinh môn.

Tất cả tất cả triệu chứng bệnh lạc nội mạc tử cung khám được gợi ý hơn khi nó rõ hơn, nặng hơn trong vòng kinh, có tính chất chu kỳ, nó tăng dần trong độ tuổi hoạt động sinh dục.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh  lạc nội mạc tử cung được khẳng định qua nội soi. Dấu hiệu lâm sàng chỉ cho phép gợi ý, nghi ngờ.

Đau tiểu khung, đau khi giao hợp, đau bụng kinh thứ phát. Thường hay gặp đau bụng dưới, đau xuyên ra sau trực tràng, như mót đi ngoài. Đau bụng kinh là dấu hiệu cơ năng gợi ý nhất, đặc biệt đau trong khi hành kinh và sau khi hành kinh. Lạc nội mạc tử cung gây vô sinh, bệnh hay gặp ở người chưa đẻ hay đẻ thưa.

Cũng có trường hợp triệu chứng lạc nội mạc tử cung không có biểu hiên ra, phát hiện tình cờ do đi khám phụ khoa định kỳ hay đến khám vô sinh.

Triệu chứng thực thể: tứ cung ngả sau ít di động, nang buồng trứng to dính vào tử cung. Khi khám có thấy đau ở một bên hay hai bên eo tử cung vì có ổ lạc nội mạc tử cung ở cùng đồ sau, dây chằng tử cung cùng.

Khi có ổ lạc nội mạc tử cung ở túi cùng sau ăn vào âm đạo, đặt mỏ vịt thấy đám màu tím, ánh xanh tại thành sau âm đạo.

Cận lâm sàng

Siêu âm: không đặc trưng, không thể chẩn đoán chắc chắn. Có thể thấy u nang buồng trứng thường xuyên ở hai bên. Nang có âm vang dày, đồng nhất, thành nhẵn. Siêu âm không phải là xét nghiệm chẩn đoán, nhưng dễ làm, có thể theo dõi kết quả điều trị lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng hay tử cung.

Chụp tử cung vòi trứng: đa số bình thường (2/3 trường hợp). Có thể thấy một số thay đoi về giải phẫu:

Tử cung gấp nhiều, có hình ảnh cái ô, lệch trục, eo tử cung hình lưỡi lê do tổn thương dây chằng tử cung cùng.

Vòi trứng hẹp hay tắc hoàn toàn. Hình ảnh mờ tròn ở kẽ gợi ý có polyp vòi trứng cứng, không mềm mại, thắt từng đoạn.

Buồng trứng to làm giãn vòi trứng, có hình đọng thuốc xung quanh buồng trứng.

Một số thăm dò khác: Scanner, IRM, Ca 125, placenta protein 14, các xét nghiệm này không đặc hiệu.

Soi ổ bụng: là xét nghiệm duy nhất khẳng định chẩn đoán, tiên lượng, điều trị. Ngày nay nội soi được chỉ đinh rộng rãi để chẩn đoán và điều trị  bệnh lạc nội mạc tử cung.

Hình thái tổn thương  bệnh lạc nội mạc tử cung qua nội soi: xác định theo vị trí, mức độ tổn thương:

Tổn thương phúc mạc: vị trí hay gặp là túi cùng Douglas, dây chằng tử cung cùng, hố buồng trứng... Các dạng tôn thương tuỳ theo giai đoạn. Có thê là mảng, những điểm đỏ, nâu, socola, sẹo xơ. Giai đoạn sớm có hình ảnh mảng trắng mờ. Thể đang viêm phúc mạc mất bóng, nhiều ổ non, màu đỏ, giầu mạch máu, chạm vào dễ chảy máu.

Tổn thương dính: do phản ứng viêm, không khác so với dính nhiễm khuẩn. Thường thấy sau tử cung, hố buồng trứng làm tử cung, buồng trứng không di động. Quá trình tạo màng dính ổ lạc nội mạc tử cung hoạt động, chảy máu tạo nên quá trình viêm sau đó tạo nên màng mỏng, ít mạch máu, càng về sau càng nhiều màng dính dày, nhiều mạch máu, mạc nối lỏn, ruột đến dính vào.

Tổn thương buồng trứng: hay gặp nhất. Tổn thương có thể tại bề mặt hay sâu trong buồng trứng tạo nên nang chứa dịch máu đậm đặc như dịch socola nóng. Thành nang mỏng, chỉ có một lớp tế bào hạt với phản ứng viêm xung quanh nên khó bóc tách khi phẫu thuật. Trên lâm sàng chan đoán phân biệt với nang hoàng thế không phải là dễ.

Tổn thương vòi trứng: có thể tổn thương ở tất cả các đoạn vòi trứng, có thể thứ phát sau quá trình dính tiểu khung. Niêm mạc ít bị tốn thương hơn. Tốn thương vòi trứng gần khó lý giải, có the niêm mạc tử cung cư trú tạo polyp đoạn kẽ vòi. Ton thương vòi trứng xa thường kết hợp với tổn thương phúc mạc, cũng có thế nguyên phát do tế bào niêm mạc tử cung bám lại gây nhiêm khuân.

Tổn thương sâu dạng u thâm nhiễm vào thành trực tràng, âm đạo, có thể ở túi cùng sau.

Phân loại bệnh lạc nội mạc tử cung theo hiệp hội sinh sản Hoa Kỳ.

Điều trị Chỉ điều trị khi có triệu chứng đau và nghi ngờ có liên quan gây vô sinh. Có hai phương pháp điều trị lạc nội mạc tử cung: nội khoa và phẫu thuật. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ và vị trí tốn thương.

Phương pháp điều trị lạc nội mạc tử cung: Nội khoa

Dùng hormon kháng estrogen để làm teo ổ lạc nội mạc tử cung tạo nên các sẹo xơ progestin liều cao, danazol, GnRH.

Tác dụng điều trị nội rất tốt vói triệu chứng đau, do ngừng được kinh nguyệt nên ô lạc nội mạc tử cung không phát triển. Trong điều trị vô sinh có thể có tác dụng gây phóng noãn. Với lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng có thể giảm thể tích nang (không đáng ke) nhưng không mất được nên chỉ điều trị bổ trợ sau phâu thuật. Tại ô lạc nội mạc tử cung tác dụng giảm rõ rệt phản ứng viêm tại chô tạo sẹo xơ. Không có tác dụng mất màng dính nên có thể điều trị bổ trợ trước và sau phẫu thuật.

Danazol:

Danazol là 17 alpha ethinyltestosteron, cấu trúc có nhiều điểm tương đồng với cấu trúc của testosteron, được gọi là ethisteron.

Danazol gắn vói phức hợp "globulin - hormon sinh dục" (SHBG) và làm tăng nồng độ testosteron tự do và thành phần "testosteron" - albumin" là hai thành phần của hormon sinh dục nam có tác dụng trên lâm sàng.

Giảm nồng độ estradiol trong máu: chỉ bằng 50% so với nhóm chứng.

Tác dụng trên progesteron: pregnenolon tăng, 17 hydroypregnenolon giảm có lẽ do ức chế men 17 hydroxylase.

Danazol tác dụng trực tiếp trên buồng trứng hơn là trên tuyến yên.

Đối với tuyến yên: tăng nồng độ LH cơ bản, không làm thay đổi nồng độ FSH, giảm nông độ prolactin huyết thanh, các hormon TSH, GH, ACTH không thay đối. Danazol ngăn cản sự phát triển của các nang noãn, ngăn cản sự rụng trứng, gây vô kinh, làm teo ổ lạc nội mạc tử cung.

Không có ảnh huởng hormon vỏ thượng thận khi dùng danazol trong 6-9 tháng.

Danazol gây tăng LDL, giảm HDL 4 tuần sau uống danazol. Tác dụng này biến mất sau khi ngưng thuốc 8 tuần. Do đó, người ta cho rằng danazol không làm tăng nguy cơ xơ cứng động mạch. Tuy nhiên cần thận trong khi cho dùng thuốc này, phải khám và hỏi kỹ tiền sử gia đình có bệnh suy mạch vành, có nồng độ HDL thấp, LDL cao ?

Tác dụng trên niêm mạc tử cung: nội mạc tử cung không phát triển.

Miễn dịch: ức chế sự phát triển của tế bào lympho, ngăn chặn các bạch cầu đơn nhân sinh ra interleukin 1B và yếu tố gây hiện tượng hoại tử các khối u, còn được dùng điều trị bệnh lupus lan toả cấp.

Ngoài ra danazol có thể gây rối loạn đông máu, giảm thị lực, thính giác.

Ảnh hưởng sự phát triển thai nhi nữ do tác dụng androgen đôi khi gây lưỡng tính giả.

Liều dùng: danazol 200mg/viên, 2 viên/ngày liên tục trong 6 tháng. Sau 3 tháng dùng thuốc ổ lạc nội mạc tử cung sẽ teo đi nhưng vẫn phải tiếp tục trong 6 tháng. Tỷ lệ tái phát sau 5 năm điều trị là 37%.

Tác dụng phụ gây nam hoá: da mặt nhờn, trứng cá mọc râu, tăng cân. Có bệnh nhân có triệu chứng mãn kinh bốc hoả, giảm ham muốn tình dục, suy nhược thần kinh. Dùng liều cao bị vô kinh, liều thấp gây rong kinh nhẹ.

Chất đồng vận GnRH:

Buserelin dạng bơm vào mũi 150mcg 2 lần/ngày.

Na^arelin bơm mũi 200mcg 2 lần/ngày

Goserelin (zoladex) 3,6mg tiêm dưới da thành bụng trước 28 ngày/lần. Leuprolin (decapeptyl - 3,75mg tiêm bắp 28 ngày/lần.

Cả 4 thuốc trên chỉ dùng điều trị trong 6 tháng vì tác dụng phụ nhiều nếu dùng lâu dài. Tác dụng của thuốc này:

Ức chế sự chế tiết estrogen nội sinh.

Tác dụng phụ cơn nóng mặt, vã mồ hôi, khô teo âm đạo, giảm ham muôn tình dục. Mật độ xương có thể giảm sau điều trị 6 tháng. Có thê kết hợp với hormon sinh dục nủ để giảm bớt ảnh hưởng này: Premarin 0,625mg và medroxyprogesteron acetate (MPA) 5mg mỗi ngày. Tăng chuyên hoá calci dùng thuốc, thức ăn nhiều calci.

Nồng độ FSH và LH có thể tăng trong vòng 10 ngày đầu sau khi điều trị, cho nên các triệu chứng đau có khi không giảm mà còn tăng trong vòng 10 ngày đầu. Vì vậy khuyên dùng tamoxiíen lOmg, 2 viên/ngày trong tháng đâu tiên đê khống chế triệu chứng đau.

Có thể gây rong huyết ít trong 10 ngày đầu.

Progestin, viên thuốc tránh thai kết hợp:

Uống liên tục gây mất kinh, nếu đang uống bệnh nhân có kinh thì tăng liều lên nếu hết kinh trở lại liều bình thường.

Phương pháp điều trị lạc nội mạc tử cung: Phẫu thuật

Mục đích phá huỷ tất cả tổn thương, bảo tồn chức năng các cơ quan.

Khó khăn xảy ra trong phẫu thuật:

Lạc nội mạc tử cung quá non, chứng tỏ bệnh đang tiến triển, có tổn thương không điển hình, không lấy hết được, hay chảy máu nên dễ bỏ sót, điều trị không triệt để.

Dính nhiều khó bóc tách.

Trong phẫu thuật để chẩn đoán chính xác tổn thương phải gỡ dính lấy hết dịch đọng trong túi cùng Douglas, nhìn được toàn bộ tiếu khung, đặc biệt hai buông trứng, chọc dò buồng trứng để tìm ổ lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng. Soi 0 bụng cho phép làm tất cả thủ thuật. Nhưng trong trường hợp dính nhiều, u to, biến chứng nhiều không xử trí được qua nội soi thì phải mổ bụng.

Kết hợp điều trị nội và ngoại khoa để giảm yếu tố viêm dính và đề phòng tái phát.

Thủ thuật: gỡ dính, bóc tách nang buồng trứng, tạo hình vòi trứng, đốt ỗ lạc nội mạc tử cung.

Phẫu thuật nội soi với nhiều ưu điểm hiện nay trở thành một phẫu thuật không thê thêu được trong chẩn đoán và điều trị triệt để đạt kết quả cao. Qua nội soi kiêm tra được kêt quả điêu trị thời gian sau.